ZAŁĄCZNIK do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 9 czerwca 2011 r.

KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA
UWAGA - KARTĘ ZGŁOSZENIA NALEŻY WYPEŁNIĆ DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

A. Właściwa rada gminy*, do której następuje zgłoszenie kandydata na ławnika (wypełnia kandydat):

*Zgodnie z art. 158 § 1 pkt 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. - Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. Nr 98, poz. 1070, z późn. zm.).

B.   Dane kandydata na ławnika /wypełnia kandydat/:

1	Imię (imiona) i nazwisko		
2	Nazwiska poprzednio używane		
3	Imiona rodziców		
4	Data i miejsce urodzenia		
5	Obywatelstwo		
6	Numer PESEL		
7	NIP		
8	Miejsce zamieszkania, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat mieszka na terenie gminy		
9	Adres do korespondencji i dane kontaktowe (numer telefonu domowego, numer telefonu w miejscu pracy i ewentualnie adres e-mail)		
10	Wykształcenie i kierunek (np. wyższe ekonomiczne, średnie zawodowe - technik budowlany)		
11	Status zawodowy (np. pracownik, przedsiębiorca, emeryt, bezrobotny) oraz wskazanie, od ilu lat (miesięcy) w nim pozostaje		
12	Miejsce pracy lub prowadzonej działalności, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat jest zatrudniony lub prowadzi działalność gospodarczą na terenie gminy		
13	Doświadczenie w pracy społecznej (np. członkostwo w organizacjach społecznych)		
14	Motywy kandydowania na ławnika		
15	Informacja o pełnieniu funkcji ławnika w poprzednich kadencjach		
16	Informacja, do orzekania w którym sądzie (w sądzie okręgowym albo rejonowym) proponowany jest kandydat		
17	Informacja, czy zgłaszany kandydat jest proponowany do orzekania w sprawach z zakresu prawa pracy wraz ze zwięzłym uzasadnieniem potwierdzającym szczególną znajomość spraw pracowniczych
(w razie braku miejsca w rubryce można dołączyć odrębną kartę)		

Stosownie do art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszej karcie zgłoszenia w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procedury wyboru ławników przez radę gminy oraz do czynności administracyjnych sądu związanych z organizacją pracy ławników.
Wyrażam zgodę na kandydowanie i potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.

miejscowość i data wypełnienia	czytelny podpis kandydata na ławnika

Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.

(miejscowość i data wypełnienia)	(czytelny podpis prezesa sądu albo osoby reprezentującej
podmiot określony w art. 162 § 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. — Prawo o ustroju sądów powszechnych, uprawnionej do zgłoszenia kandydata bądź jednego z pięćdziesięciu obywateli zgłaszających kandydata)

POUCZENIE:
Zgłoszenie, które wpłynęło do rady gminy po upływie terminu określonego w art. 162 § 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. — Prawo o ustroju sądów powszechnych, lub niespełniające wymagań formalnych, o których mowa w art. 162 § 2 — 5 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. — Prawo o ustroju sądów powszechnych i rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia 9 czerwca 2011 r. w sprawie sposobu postępowania z dokumentami złożonymi radom gmin przy zgłaszaniu kandydatów na ławników oraz wzoru karty zgłoszenia, pozostawia się bez dalszego biegu. Termin do zgłoszenia kandydata nie podlega przywróceniu. Kartę zgłoszenia wraz załącznikami (informacja z Krajowego Rejestru Karnego; oświadczenie kandydata, że nie jest prowadzone przeciwko niemu postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe; oświadczenie kandydata, że nie jest lub nie był pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także że władza rodzicielska nie została mu ograniczona ani zawieszona; zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia, stwierdzające brak przeciwwskazań do wykonywania funkcji ławnika; dwa zdjęcia; aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo odpis lub zaświadczenie potwierdzające wpis do innego właściwego rejestru lub ewidencji; lista osób zgłaszających kandydata) podmiot zgłaszający kandydata na ławnika lub kandydat, który nie został wybrany na ławnika, powinien odebrać w nieprzekraczalnym terminie 60 dni od dnia przeprowadzenia wyborów. W przypadku nieodebrania dokumentów w terminie wyżej wskazanym, dokumentacja zostanie zniszczona w terminie 30 dni.
Informacje zawarte w karcie zgłoszenia są jednocześnie wykorzystywane przez administrację sądu.
W razie zaistnienia jakichkolwiek zmian ławnik powinien je zgłosić do oddziału administracyjnego właściwego sądu.

1	*
Nazwa podmiotu i oznaczenie siedziby		
2	Imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji		
3	Podpis osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji		
4	Nazwa i numer rejestru lub ewidencji, do których podmiot jest wpisany		
5	Dane teleadresowe do korespondencji: adres (jeżeli jest inny niż adres siedziby), telefon kontaktowy i adres e-mail		

C.     Dane podmiotu zgłaszaj ącego kandydata na ławnika (wypełnia podmiot zgłaszaj ący):

*   Prezes sądu wypełnia w części C wyłącznie rubrykę 1.